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Servicio de Prevención de Riesgos Laborales

Documento declaracion de accidentes

DATOS PERSONALES

Nombre:

Apellidos:

N.I.F.:

Domicilio:

Municipio:

Código Postal:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Muface nº:

Nº Seguridad Social:

Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa):

Denominación del puesto:

Categoría laboral:

Centro/Departamento/Servicio

Teléfono lugar de trabajo:

Nombre del jefe inmediato:

DATOS DEL ACCIDENTE

Lugar del accidente:

  • Al ir o volver al trabajo "in itinere"
  • En desplazamiento en su jornada laboral
  • En el centro o lugar de trabajo habitual
  • En otro centro o lugar de trabajo (Especificar):
  • Además marque si ha sido accidente de tráfico

Fecha del accidente (dd/mm/aaaa):

Día de la semana:

Hora del accidente (0 a 23 horas):

Hora de trabajo (1ª, 2ª...):

Descripción del accidente (qué actividad realizaba y cómo se produjo)

Describa el tipo de lesión y partes del cuerpo afectadas:

¿Hubo algún posible hecho anormal que desencadenara el accidente? (Opcional):

  • Marque si el accidente ha afectado a más de un trabajador
  • Marque si hubo testigos (indique nombre, apellidos y teléfono):

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