Municipio:
Código Postal:
Teléfono:
Teléfono móvil:
Muface nº:
Nº Seguridad Social:
Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa):
Denominación del puesto:
Categoría laboral:
Centro/Departamento/Servicio
Teléfono lugar de trabajo:
Nombre del jefe inmediato:
DATOS DEL ACCIDENTE
Lugar del accidente:
Fecha del accidente (dd/mm/aaaa):
Día de la semana:
Hora del accidente (0 a 23 horas):
Hora de trabajo (1ª, 2ª...):
Descripción del accidente (qué actividad realizaba y cómo se produjo)
Describa el tipo de lesión y partes del cuerpo afectadas:
¿Hubo algún posible hecho anormal que desencadenara el accidente? (Opcional):
1-
2-